Простатэктомия обзор

» Главная страница » Простатэктомия: открытая или радикальная, показания

Простатэктомия простая обзор

Простатэктомия простая (открытая) отличается от радикальной простатэктомии тем, что первая состоит из энуклеации гиперпластической аденомы предстательной железы, а последняя включает удаление эн-блока всей простаты, семенных пузырьков и семявыносящих протоков. В этой статье рассматриваются показания для открытой простатэктомии, обсуждаются различные подходы к этой процедуре, взвешиваются преимущества и недостатки каждого подхода и приводится краткая схема стандартной хирургической техники.
Когда медицинские и минимально инвазивные варианты доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) оказались безуспешными, следует учитывать более инвазивные варианты лечения ДГПЖ, такие как трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП) или открытая простатэктомия. Пациенты, которые представляют для открытой (простой) простатэктомии, обычно старше 60 лет.
Преимущества открытой (простой) простатэктомии над ТУРП включают полное удаление аденомы предстательной железы под прямой визуализацией в надлобковых и ретропубических подходах. Однако эти процедуры не устраняют необходимость дальнейшего наблюдения за раком предстательной железы, поскольку задняя зона предстательной железы остается потенциальным источником образования карциномы.
Открытая (простая) простатэктомия имеет 3 разных подхода: ретропубический, надлобковый и промежностный. Простая ретропубическая простатэктомия — это энуклеация гиперпластической аденомы предстательной железы через прямой разрез передней простатической капсулы. Простая надлобковая простатэктомия — это энуклеация гиперпластической аденомы предстательной железы через экстраперитонеальный разрез нижней стенки переднего пузыря.

Показания

Показания для TURP или открытой (простой) простатэктомии включают следующее:

  • Острая задержка мочи
  • Персистирующие или рецидивирующие инфекции мочевых путей
  • Значительное кровоизлияние или рецидивирующая гематурия
  • Кальцины мочевого пузыря, вторичные по отношению к обструкции выпускного отверстия мочевого пузыря
  • Значительные симптомы из-за обструкции мочевого пузыря, которые не реагируют на медицинскую или минимально инвазивную терапию
  • Почечная недостаточность, вторичная по отношению к хронической остановке мочевого пузыря

Преимущества

Преимущества ретропубической техники над надлобковым подходом включают следующее:
Превосходное анатомическое поражение предстательной железы
Прямая визуализация аденомы во время энуклеации для обеспечения полного удаления
Точное разделение простатической уретры, оптимизирующее сохранение мочевого воздержания
Прямая визуализация язвы предстательной железы после энуклеации для контроля кровоизлияния
Минимальная без хирургической травмы мочевого пузыря

Основным преимуществом надлобкового подхода к ретропубическому подходу является то, что он позволяет лучше визуализировать шейку мочевого пузыря и отверстия мочеточника и поэтому лучше подходит для пациентов со следующими состояниями:

  • Увеличенная, выпуклая, медианная простатическая доля
  • Сопутствующий симптоматический дивертикул мочевого пузыря
  • Большое исчисление мочевого пузыря
  • Ожирение (в той степени, которая затрудняет доступ к ретропубическому пространству)

Преимущества промежно-микронной системы промежности включают следующее:

  • Способность лечить клинически значимый простатический абсцесс и простатические кисты
  • Меньшая послеоперационная боль
  • Возможность избежать ретропубического пространства

Что касается последнего момента, выше, ретропубическая или надлобковая хирургия более сложна у пациентов, перенесших ретропебическую операцию.

Противопоказания

Открытая (простая) простатэктомия противопоказана при наличии рака предстательной железы. Если подозревается рак, следует провести официальную биопсию простаты до того, как будет рассмотрена операция.
Если результаты цистоскопии указывают на то, что препятствующая аденома в основном включает срединную долю, надлобковый подход может быть предпочтительным для ретропубического метода, поскольку надлобковая процедура оптимизирует анатомическое воздействие.
Кроме того, ретропубическая простатэктомия предлагает только ограниченный доступ к мочевому пузырю, что является важным фактором, если сосуществование дивертикула мочевого пузыря, требующего иссечения, или непосредственное удаление большого исчисления мочевого пузыря.
Перинеальный подход может быть противопоказан пациентам, у которых сексуальная потенция остается важной. В этой процедуре периферическая нейроваскулярная анатомия проникает более широко, чем в других доступных открытых методах.

Недостатки

Открытая (простая) простатэктомия имеет недостатки по сравнению с ТУРП. К ним относятся заболеваемость и длительная госпитализация, связанная с открытой процедурой, и возможность более интенсивного интраоперационного кровоизлияния.
Недостаток использования надлобкового подхода связан с уменьшением визуализации апикальной аденомы предстательной железы и потенциальными осложнениями послеоперационного недержания мочи и интраоперационного кровотечения.

Другие соображения

Другие соображения включают застойную сердечную недостаточность, размер простаты и патологию мочевого пузыря.
Трансуретральная резекция (ТУР) синдрома разведения гипонатриемии уникальна для ТУРП и не возникает при открытой (простой) простатэктомии. Заболеваемость синдромом ТУР во время ТУРП составляет примерно 2%. Таким образом, у пациентов с повышенным риском сердечной недостаточности, вызванных сердечно-легочным заболеванием, открытая простатэктомия имеет гораздо меньший риск интраоперационной проблемы с жидкостью.
Рассмотрите открытую (простую) простатэктомию, используя либо ретропубический, либо надлобковый подход, когда простата превышает 75 г или больше, чем хирург может достоверно отрегулировать TURP через 60-90 минут.
У пациентов с сопутствующей патологией мочевого пузыря, которая усложняет их препятствие на выходе (например, большое или тяжелое мочевое пузырение, симптоматическое дивертикул мочевого пузыря), открытая простатэктомия остается процедурой выбора. Кроме того, пациенты с заболеванием опорно-двигательным аппаратом, что исключает правильное позиционирование пациента в положении литотомического дорсальном для ТУРПЖ могут извлечь выгоду из открытой простатэктомии.
Далее: Подготовка

Подготовка

Предотвращение осложнений

Исключить рак предстательной железы перед выполнением простатэктомии у пациентов с симптоматической обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря. Все мужчины должны пройти предоперационное определение антигена простаты (PSA) и рутинное цифровое ректальное исследование (DRE). Подозрения, вызванные либо методом скрининга, должны приводить к трансректальной, ультразвуковой биопсии простаты с простатой, чтобы исключить присутствие карциномы перед открытой (простой) простатэктомией.
Анализ мочи и мочи, исследование электролита, полный анализ крови (CBC), исследования коагуляции и, по крайней мере, тип и экран должны быть получены у всех пациентов до начала открытой (простой) простатэктомии.
Хотя трансректальная ультрасонография может помочь документировать размер простаты, она не показана предоперационно и не помогает в предоперационном скрининге на злокачественность предстательной железы.
Изображения верхних мочевых путей не выполняются обычно у пациентов с препятствием на выходе, если они не указаны по другим причинам (например, оценка гематурии).
Показано, что рентгенография грудной клетки и электрокардиография исследуют возможные осложнения от возможных ранее существовавших состояний у пациентов старше 60 лет.
Цистоскопия полезна для определения наличия уретрального стриктурного заболевания, исчисления мочевого пузыря, дивертикулы и большой средней доли. Эта информация полезна, когда клиницист решает, следует ли выполнять надлобкую или ретропубическую простатэктомию.

Дооперационные исследования нижних мочевых путей могут включать в себя скорость потока мочи с документацией о остаточном остаточном и, возможно, цистометрограмме и оценке давления или потока у пациентов с более сложными состояниями, которые могут иметь сосуществующую нестабильность мочевого пузыря или аномалии функции детрузора.
Если антикоагулянты (например, аспирин, другие нестероидные противовоспалительные препараты [NSAIDs], варфарин [кумадин]) требуются до операции, скоординируйте их прекращение с заказывающим врачом и исправьте любую значительную коагулопатию до операции.
Обсудите потенциальные риски открытой (простой) простатэктомии с пациентом до операции, включая недержание мочи, эректильную дисфункцию, ретроградную эякуляцию, инфекцию мочевых путей и необходимость переливания крови. Кроме того, как и при всех открытых процедурах таза, риск тромбоза глубоких вен и легочной эмболии всегда существует.
Исследование, проведенное Pariser и соавт., Которое изучало национальные тенденции простой простатэктомии для ДГПЖ, показало, что осложнения кровотечения являются общими, но периоперационная смертность была низкой и что у пациентов, которые старше, черной расы или имеют множественные сопутствующие заболевания, повышен риск развития осложнений.

Урология Москвы круглосуточно записаться по телефону!

Техника, хирургический обзор

Открытая (простая) простатэктомия — это инвазивный хирургический подход для лечения медикаментозной или прогрессирующей обструкции нижних мочевых путей, вторичной по отношению к ДГПЖ. Пациенты с чрезвычайно большой предстательной железой или сопутствующими мочевыми пузырями или дивертикулами являются идеальными кандидатами для такого подхода, поскольку эти методы оптимизируют воздействие всей простаты и внутрипузырного пузыря.

Retropubic (Millin) Простатэктомия

Как было сказано ранее, пациента помещают на стол операционного зала в положении лежа на спине в мягком тренделенбурге.
Выполняется более низкий срединный разрез, и пространство Retzius развивается.
Инициировать мишень (поперечная капсульная) простатэктомия путем размещения шейки везикул путем пальпации баллона Фоли.
Поместите 1-0 абсорбируемый шов глубоко в капсулу простаты, чуть ниже шейки везикулы. Повторите эту технику до тех пор, пока не будет создана 4-угловая область, через которую поперечный разрез превращается в аденому по всей передней поверхности, в то время как мочевой пузырь убирается из цефалада.
Поместите проксимальную капсулу под натяжение и активно действуйте с помощью геттостаза. Гемостаз также может быть достигнут путем лигирования дорзального венозного комплекса, а также лигирования артерий предстательной железы, когда они входят в простатишепический переход вблизи уровня семенных пузырьков.
Затем определите плоскость между аденомой и капсулой и резко проанализируйте ее.
После разработки вручную исследуйте эту плоскость, пока аденома энуклеируется под прямой визуализацией. Тщательно идентифицируйте вершину предстательной железы и резко разделите уретру под прямой визуализацией.
Достигните гемостаза до размещения абсорбируемых швов типа 8, 2-0 в положениях 5 и 7 часов через шейку везикула и проксимальную капсулу.
Четко обозначьте отверстия мочеточника перед резекцией клина задней шейки вен. Используя бегущий 2-0 абсорбируемый шов, эверт и приблизьте края.
Индиго кармин можно вводить для снижения риска ятрогенного повреждения мочеточников.
Внесите большой катетер в уретру и раздуйте баллон.
Наконец, закройте капсулу с обоих концов двумя непрерывными 2-0 абсорбируемыми швами.
Фолея может использоваться по мере необходимости для гемостаза. Поместите внешний дренаж в пространство Retzius, чтобы предотвратить образование гематомы и мочевой системы. После этого оросите и закройте рану.

Надлобковая

С помощью надлобкового подхода поместите пациента в положение лежа на рабочем столе, с пупком над перерывом стола. После этого гиперэкстрагируйте таблицу немного, поставив пациента в мягкую позицию Тренделенбурга.
После подготовки и драпирования пациента стандартным способом вводите уретральный катетер в мочевой пузырь, через который мочевой пузырь заполняется примерно до 250 мл стерильной водой или физиологическим раствором до удаления катетера.
Сделайте вертикальный срединный разрез ниже пупка до лобкового симфиза. В качестве альтернативы можно сделать небольшой разрез Pfannenstiel. Рассеивать латерально втянутую прямую брюшную полость, развивая предвзятое пространство внебрюшинно.
Ни ретропубические, ни латеральные везические пространства не обязательно вводятся. Ниже перитонеального рассечения, место 2 пребывания швов в передней стенки мочевого пузыря, сделать вертикальную цистотомию и нести его в пределах 1 см от шейки мочевого пузыря, что позволяет визуализировать шейку мочевого пузыря и простаты. Для предотвращения каудального удлинения цистотомии может быть помещен поперечный шов.
Отодвиньте верхний край мочевого пузыря краниально и втяните нижнюю часть, дистальную к тригону в хвостовом направлении, чтобы отобразить заднюю шейку мочевого пузыря. Уретральные отверстия теперь хорошо визуализируются и защищены, поскольку слизистая оболочка мочевого пузыря вырезана только дистальнее тригону.
После того, как по периметру вырезают слизистую оболочку мочевого пузыря над предстательной железой, используя резкую и тупую рассечение, развивайте плоскость между аденомой и простатической капсулой.
Выполните мягкую туповатую цифровую вскрытию, завершая оставшуюся рассечение как позади, так и по окружности вокруг вершины простаты и уретры.
Простатическая уретра разделяется на вершине, тщательно сжимая 2 пальца вместе. Приложите все усилия, чтобы не разорвать простату или сфинктер на этом уровне.
После грубой энуклеации аденомы вручную осмотрите язву простаты и удалите оставшуюся узловатую аденому.
Кровотечение в язве простаты можно контролировать с помощью электрокаутерных или шовных лигатур.
Пропустите 22F, 30-мл, 3-сторонний катетер на уретру (и, в отдельных пациентах, дополнительную надлобкую трубку через отдельную переднюю цистостомию).
Закройте пузырь в полной толщине через серозную ткань, используя двойной слой прерывистого хрома 2-0 или викрил-шов.
Надуйте баллон с катетером, чтобы предотвратить втягивание в язву простаты и слить пространство Retzius.

Лапароскопическая и роботизированная

В 2002 году Морено первым описал лапароскопическую простатэктомию для ДГПЖ. С тех пор несколько других описали экстраперитонеальную лапароскопическую простатэктомию для лечения ДГПЖ. Трансвазивные и транкапсулярные (Millin) методы были выполнены лапароскопически. Большинство исследователей обнаружили, что лапароскопическая простая простатэктомия является возможной альтернативой открытой (простой) технике. Однако этот метод имеет крутую кривую обучения и требует значительных лапароскопических знаний.
В 2008 году Sotelo et al опубликовали свой первоначальный опыт с роботизированной, надлобковой простой простатэктомией. Как и в случае с другими лапароскопическими случаями, роботизированная помощь может оказаться очень ценной и может увеличить популярность этого минимально инвазивного подхода.
В исследовании, проведенном Pokorny et al., Были представлены периоперационные и краткосрочные функциональные результаты простой простатэктомии с использованием роботов с широким спектром пациентов с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) из-за большого доброкачественного расширения простаты (BPE), обработанного в большом объеме Реферальный центр. Данные свидетельствуют о хороших периоперационных исходах, приемлемом профиле риска и превосходном улучшении симптомов пациента и показателей течения при краткосрочном наблюдении после RASP.

Педагогическая помощь

Послеоперационный уход за пациентами, у которых была открытая (простая) простатэктомия, сопровождается соблюдением большинства основных открытых хирургических процедур. Поскольку необходимость в послеоперационных переливаниях крови сводится к минимуму за счет улучшения понимания соответствующей хирургической анатомии и достижений в оперативной технике, большинство пациентов выписываются на второй день после операции. Для хирурга наиболее значительная проблема заключается в том, чтобы наблюдать за выходом слива и текучим состоянием сразу после операции, поскольку пациенты обычно перемещаются и терпят регулярное продвижение своего рациона в первый день после операции.
Наблюдайте за пациентом в клинике после операции. Если катетер Фоли не удалялся во время госпитализации, испытание на мочеиспускание может проводиться в амбулаторных условиях.
Просмотрите патологию и запланируйте последующие обследования для пациента, чтобы исключить карциному. При простой простатэктомии риск развития рака предстательной железы остается, и пациенты должны контролироваться исследованиями DRE и PSA.

Осложнения

Послеоперационные осложнения после надлобковой и ретропубической простатэктомии включают кровоизлияние, экстравазацию мочи и связанную с этим уринуму.
Инфекционные процессы, включая цистит и эпидидимо-орхит, также могут возникать, но только редко при назначении профилактических антибиотиков.
Поскольку риск травмирования внешнего сфинктера мочи минимален с этими процедурами, стрессовое недержание мочи и общее недержание мочи являются редкими.
Сообщалось, что послеоперационная эректильная дисфункция и контрактура шейки мочевого пузыря после операции наблюдаются приблизительно у 2% -3% пациентов после надлобковой простатэктомии.
В зависимости от степени предоперационного недержания мочи послеоперационное недержание мочи может присутствовать в течение недель или месяцев.

Сообщалось о ретроградной эякуляции у 80% -90% пациентов после операции и является обычным явлением после этих процедур.
Наконец, как и при любой значительной хирургии таза, существует риск неврологических осложнений, включая тромбоз глубоких вен, легочную эмболию, инфаркт миокарда и церебральную сосудистую аварию. Однако частота этих осложнений низка и отражает сопутствующие заболевания пациентам, которые лечатся.
Обучение пациентов

By | 2017-11-09T01:44:05+00:00 Август 12th, 2017|Урология|Нет комментариев

About the Author:

Обучалась в качестве врача и работала в общей практике, прежде чем начинать свою карьеру в издательстве в 2011 году. Присоединилась к команде комитета редакторов в 2012 году, где теперь являюсь заместителем редактора журнала, в Московском офисе. Работаю неполный рабочий день и делюсь ролью заместителя редактора. Являясь одним из основателей Московского комитета редакторов медицинских журналов, мы стремимся продемонстрировать самые высокие этические и операционные стандарты в публикации медицинских журналов. Я так же стараюсь ставить своей целью содействие совершенствованию науки и медицины, а также укреплению здоровья и благополучия Российской общественности.

Оставить комментарий